Aqueles pacientes que não voltam às nossas sessões de psicoterapia têm muito a revelar sobre como podemos melhorar a nossa atuação na clínica. Antes que isso aconteça, afinal, é importante construir uma continuidade nos atendimentos, é possível acessar essas informações de outra maneira: com um feedback honesto e substancial dos seus pacientes.
Aqui, você irá acompanhar os desdobramentos de um estudo de caso em que obter esse retorno e trabalhar com ele foi fundamental no processo terapêutico e, é claro, a trajetória de um terapeuta em busca da qualificação dos seus atendimentos.
Além de entender como solicitar o feedback, o objetivo deste artigo internacional é auxiliá-lo no "despertar" do manejo clínico e abrir-se para ouvir quem melhor poderá contribuir com o seu desenvolvimento: o seu cliente.
Que a sensibilidade e a responsabilidade da psicologia clínica esteja com você.
Você me entende trinta por cento do tempo.
"Eu preciso que você vá mais devagar."
"Eu estava triste e você me cortou."
Estas frases de insatisfação são de meus clientes. Elas não foram fáceis de ouvir, mas mudaram a forma como eu pratico psicoterapia e reduziram significativamente a taxa de desistência em meu consultório.
Eu estava tratando Anne, uma mulher latino-americana na faixa dos 20 anos, em psicoterapia por seis meses. Ela apresentava ataques de pânico semanais, se cortava diariamente, tinha distúrbios graves do sono e uma gama de sintomas somáticos que ela atribuiu à sua ansiedade, além de dificuldades interpessoais persistentes.
Sempre se mostrou atenta e simpática, mas sob sua máscara de sorriso e conformidade, ela claramente escondia uma imensa quantidade de dor.
Anne tem um histórico de abuso sexual por vários membros da família ao longo de um período de seis anos, começando antes dos quatro anos de idade. Sua mãe foi prostituta durante a maior parte de sua vida e tanto seu pai biológico quanto seu padrasto estão na prisão por agressão sexual.
Apesar destes e de muitos outros desafios, Anne demonstrou enorme resiliência e acabara de se formar na faculdade com ótimas notas.
Anne esteve em terapia individual e de grupo durante a maior parte de sua infância e adolescência, mas de acordo com ela mesma, nunca tinha realmente tentado fazer o processo funcionar. Depois de se formar na faculdade, Anne decidiu que queria encontrar uma solução para sua ansiedade, procurou terapia individual e me encontrou.
O tratamento de Anne progrediu bem no começo. Nos primeiros meses seus ataques de pânico cessaram, sua ansiedade geral diminuiu, ela parou de se cortar, seus sintomas somáticos diminuíram e seu sono melhorou gradualmente. As dificuldades interpessoais de Anne, entretanto, persistiram.
Nós estávamos nos aprofundando nisso por alguns meses, mas ela tinha feito pouco progresso. De fato, sua vida social e romântica estava piorando. Anne estava ficando inquieta e frustrada.
Então eu saquei minhas duas ferramentas favoritas para "destravar com terapia": grupos de consulta e treinamento adicional. Não ajudaram.
Na condição de terapeuta, eu sabia o que eu deveria fazer: trabalhar na transferência, levar ideias para a dinâmica na sala, monitorar a minha contratransferência, e acima de tudo conter o quadro.
Só que as coisas estavam começando a se fragmentar.
No mesmo mês em que meu tratamento com Anne começou a ficar travado, dois novos clientes abandonaram a terapia após uma única sessão.
Eu até sabia sobre a pesquisa de que nos falam na graduação sobre como como nem todo cliente e terapeuta se encaixam e blábláblá. Mas para um novo terapeuta tentando construir uma prática durante uma recessão econômica, ter dois novos clientes desistindo em uma semana é uma ameaça existencial.
Eu decidi que algo tinha que mudar.
Em meu trajeto para casa uma noite naquela semana, eu escutei uma gravação da apresentação de Scott Miller na "Conferência para Evolução da Psicoterapia de 2009" sobre o seu trabalho pioneiro sobre a psicoterapia reforçada-por-feedback. Scott chamou minha atenção quando se referiu aos desistentes como a "maior ameaça ao resultado que a saúde comportamental enfrenta" nos Estados Unidos e no Canadá.
Ele estava falando sobre minha realidade!
Percebi que eu não era o único terapeuta com um problema de abandono, e não havia razão para esconder isso por constrangimento. Então resolvi procurar o conselho de meus colegas e mentores.
No primeiro e mais difícil ano da criação do meu consultório, eu almocei muito e com muita gente.
Os almoços de networking são como os bilhetes de loteria: um em dez resultavam em algumas referências, e cada referência valia o seu peso em ouro naquele primeiro ano tão difícil. Eu gosto de almoços de networking, porque é divertido conhecer clínicos mais antigos e ouvir suas "histórias de guerra".
Eles diziam gostar dos almoços porque conseguiam passar o dom do aconselhamento que um dia receberam. Os clínicos sêniores são um grupo geralmente calmo, relaxado e autoconfiante; eles estabeleceram fontes de referência e podem facilmente se dar ao luxo de perder um cliente aqui e ali.
Quer fazer alguns dos pilares altamente considerados da comunidade terapêutica pararem de comer seu almoço grátis e suarem um pouco?
Pergunte sobre sua taxa de desistência.
É como se você estivesse perguntando quais doenças sexualmente transmissíveis podem ter. Não é educado. Não importa que as desistências sejam um dos flagelos onipresentes da nossa profissão, afetando todos os diagnósticos e modalidades de tratamento. Os desertores da terapia são o segredo sujo de nossa profissão: todos os têm, mas poucos querem falar sobre eles. Infelizmente, evitar falar sobre isso não provou ser uma solução eficaz para o problema.
Com poucas exceções, a taxa geral de desistência da psicoterapia é tão ruim quanto foi há 50 anos, apesar de décadas de pesquisas de tratamentos e certificações empíricas.
Em 2010, a taxa de desistência total em meu consultório foi de 37%.
Infelizmente, é difícil saber se esse número é bom, médio ou ruim, porque não há consenso geral na literatura sobre o que exatamente constitui uma "desistência".
A taxa média de desistência em psicoterapia pode ser entendida como sendo de 15% a 60%, ou superior, dependendo se você define a "desistência" como a interrupção antes que todos os objetivos do tratamento fossem alcançados, terminar sem a permissão do terapeuta, ou uma variedade de outras definições.
No meu caso, eu defino como desistência qualquer momento em que um cliente termina a terapia sem me dizer que está parando porque ele conseguiu resultados positivos suficientes.
Eu escolhi esta definição porque acho que aponta mais diretamente para o problema que quero resolver: clientes que poderiam se beneficiar de mais terapia, mas optaram por não estarem mais em tratamento comigo. Naturalmente, esta definição não é precisa e não funcionará para todos os terapeutas.
Se um cliente termina devido a fatores que tornam o tratamento contínuo impossível, como se mudar para fora da cidade, então eu não o considero como uma desistência; se a razão é que ele ou ela não pode pagar mais a terapia, mas não está interessado em falar sobre uma alternativa mais flexível, eu também não conto como desistência.
Naturalmente, há muitas razões para um cliente desistir.
A maioria das pesquisas sobre a desistência tem se concentrado no que chamamos de fatores do cliente, como o diagnóstico do cliente, dados demográficos, a taxa de progresso na terapia, etc. Mas esta pesquisa não ajuda com o meu problema de desistência, porque eu estou tentando sobreviver e eu não tenho o luxo de excluir os clientes que estão em alto risco de desistência.
Então, em vez disso, eu tenho que me concentrar nos fatores do terapeuta: o que posso mudar sobre como eu trabalho para reduzir a minha taxa de desistência.
"É claro que eu peço feedback dos meus clientes. Eu faço isso toda sessão!"
Todo terapeuta acredita que pede feedback do cliente. Verdade para você também? Então me diga porque suas últimas 3 desistências aconteceram.
Claro, pedimos o feedback, da mesma forma que meus dentistas anteriores perguntaram "Foi tudo bem?". E as informações que recebemos são geralmente tão significativas quanto o esforço que gastamos perguntando. "Sim, foi ótimo", ou "Você é um ótimo terapeuta" ou "Estou realmente me sentindo melhor."
Vago e geral; ainda pior, educado.
Apenas o suficiente para o cliente pensar que deixou o terapeuta satisfeito e apenas o suficiente para o terapeuta manter o fantasma da desistência no armário. É um trabalho conjunto.
Mas se não encararmos a responsabilidade no setting terapêutico, então ela se dará a conhecer nas desistências.
Claro, alguns clientes são desesperados para te dar feedback. Às vezes você não pode parar o feedback. Mas esses não são os clientes que eu me preocupo em perder para a desistência. Talvez alguns terapeutas sejam capazes de obter informações significativas através da solicitação informal de feedback, mas eu descobri da maneira mais difícil que se eu não fizer um grande procedimento formal disso, isso acaba com generalidades vazias e vagas.
Outra sessão infrutífera tinha terminado com Anne e eu tinha certeza de que ela estava prestes a desistir. Eu entreguei-lhe um formulário de feedback pedi para completá-lo. Ela olhou para o pedaço de papel, bufou e disse:
"Você está brincando comigo?"
Como terapeuta iniciante, tenho muita prática em esconder meu nervosismo.
Eu respondi: "Preciso de seu feedback para aprender como ajudá-la melhor, mas também para me tornar uma melhor terapeuta em geral, por isso agradeço seu tempo e franqueza em preencher isso." Anne bufou de novo, revirou os olhos e completou a escala de classificação de sessão, uma ferramenta muito rápida que mede a aliança de trabalho em quatro dimensões.
Ela entregou o formulário de volta para mim e eu vi que nossa aliança de trabalho, como eu tinha imaginado, estava indo por água abaixo. Eu perguntei o que especificamente eu poderia fazer para ajudá-la melhor. Anne respondeu: "Você poderia ouvir."
Eu disse: "Mais especificamente, diga-me como eu não escuto e como posso ajudá-la melhor." Ela me olhou do jeito que os clientes olham quando não estão certos se você realmente quer dizer o que você diz ou se você está apenas fazendo uma intervenção generalizada.
"Você me compreende trinta por cento do tempo” - disse ela, visivelmente zangada. Eu pedi um exemplo.
"Quando eu mencionei meu primo você me cortou," Anne disse. "Isso era importante." Eu não conseguia me lembrar de Anne mencionando seu primo.
"O que mais?" Eu disse.
"Você se desligou duas ou três vezes nesta sessão. Eu consigo perceber que você está cansado quando nos encontramos nesta hora do dia."
E eu pensei que tinha conseguido esconder a minha fadiga no meio da tarde.
"O que mais?"
"Há momentos em que estou triste por você realmente não entender como estou me sentindo – mesmo notando que você pensa que sim."
Nenhum feedback de Anne me pareceu tão preciso quanto este. Acima de tudo, me orgulho de ter empatia. Que tipo de terapeuta sou eu se não sinto a tristeza de um cliente?
Ok, obtive o feedback. Mas como eu realmente uso o feedback que recebo?
Às vezes é fácil. Por exemplo, em resposta ao feedback de Anne, mudei sua consulta para um horário do dia que eu não estaria cansado. (Agora eu uso o horário anterior para uma sesta do meio-dia, então outros clientes da tarde estão se beneficiando do feedback de Anne também).
Outros feedbacks podem ser mais difíceis de usar, especialmente quando se trata de meus próprios comportamentos inconscientes.
Anne insistiu que eu a cortei quando ela havia falado de seu primo, mas eu não conseguia me lembrar de ter feito isso. Da mesma forma, eu não tinha consciência de evitar sua tristeza. Embora eu quisesse levar seus feedbacks a sério, eu também não queria assumir automaticamente que suas percepções estavam corretas.
No entanto, o feedback que aponta para os meus comportamentos inconscientes também é o mais valioso.
Esta é a terceira regra do feedback, que é a regra mais difícil de seguir: focar mais no feedback que parece impreciso, confuso ou provocador de ansiedade. É aqui que o tesouro está enterrado.
Quando estou inseguro sobre a precisão do feedback que estou recebendo, eu uso uma estratégia que eu chamo de triangulação de perspectiva. Primeiro, eu gravo minhas sessões com esse cliente e revejo o vídeo. Eu, em seguida, revejo com os colegas nas consultas em grupo. Comparar as perspectivas do cliente, as minhas e de meus colegas geralmente resulta em uma resposta definitiva.
Por minha experiência, as percepções do cliente estão corretas pelo menos dois terços do tempo, e eu faço correções de curso consequentes em seu tratamento.
É importante notar, no entanto, que mesmo quando eu acho que as percepções do cliente estão incorretas, eu ainda tenho que abordar substancialmente o seu feedback, ou então há um risco crescente de desistência
Minha revisão do vídeo mostrou que, sim, eu a tinha cortado. Colegas em uma consulta de grupo assistiram ao vídeo e apontaram vários momentos em que Anne estava prestes a ter um aumento de tristeza, mas eu tinha bloqueado sua tristeza, reorientando sua raiva. (Sessões posteriores revelaram que os dois estavam de fato conectados, pois sua tristeza era sobre ser incapaz de proteger seu primo de abuso).
Este foi o feedback mais difícil de receber; eu nunca teria acreditado, se não tivesse sido claro como o dia no vídeo. A investigação dos vídeos revelou que eu tinha um padrão inconsciente de redirecionamento da tristeza com uma gama de outros clientes, além de Anne. Eu nunca teria descoberto se eu não insistisse nos feedbacks!
O quarto passo no meu processo de feedback é devolver para o cliente.
Se eu concordar com os comentários, então eu faço correções de curso apropriadas em nosso trabalho. Se eu discordo, então discutimos nossos diferentes pontos de vista. De qualquer forma, eu me certifico de ser claro e transparente no meu processo, e deixar os clientes saberem que eu levo seu feedback a sério.
Então, neste caso, Anne e eu tivemos uma discussão sobre seu feedback. Concordei em ser mais atento a não "cortar" sua tristeza. Ela concordou em me avisar, no momento, se ela me visse fazendo isso. Fui treinado em obter uma revisão das minhas fraquezas clínicas por meus treinadores e supervisores. Agora eu também obtenho isso de meus clientes.
Eles me deram um presente incrível: uma lista empiricamente validada de minhas fraquezas clínicas. Eu não consigo pensar em um recurso melhor para evitar desistências.
Agora, seis meses depois, Anne fez um progresso significativo em seus desafios interpessoais. Ela melhorou seus relacionamentos com amigos, companheiros de quarto e empregadores. Começou a estabelecer limites firmes com membros da família anteriormente abusivos. Seu sono, ansiedade e sintomas somáticos todos continuam a melhorar. Em cada sessão Anne me ensina como ajudá-la melhor.
Antes de usar o feedback, eu tinha de um a três desistentes por mês. Desde que comecei a levar o feedback a sério, eu tive somente uma desistência em três meses.
Embora seja demasiado cedo para tirar conclusões definitivas, os resultados até agora são muito encorajadores. O cliente sentado na minha frente sabe algo sobre o meu problema de desistência que eu não sei. Tudo o que tenho a fazer é perguntar e ouvir.
Tenho o prazer de informar que a minha taxa de desistência para 2011 foi de 18%, metade do que era em 2010. Estou confiante de que levar a sério o feedback dos clientes contribuiu para esta melhoria.
Isso levanta a questão: quão baixa pode uma taxa de desistência realisticamente ser? Além de melhorar como um terapeuta, o que mais pode ajudar a reduzir ainda mais a taxa?
Um dos meus clientes sugeriu recentemente oferecer café na sala de espera para sessões noturnas! Espero que a gente consiga encontrar respostas para essas perguntas em pesquisas futuras.
**Este artigo foi traduzido e publicado com autorização do site original, desde que fosse citada a fonte, a versão original pode ser vista aqui.