A demanda das avaliações na neuropsicologia normalmente surgem de outros profissionais de saúde e não por uma demanda espontânea. Quais as implicações disso? Também vamos falar sobre os produtos da avaliação neuropsicológica, o diálogo com a reabilitação e com a pesquisa. E mais: como esse processo pode contribuir com outras áreas do conhecimento e suas aplicações.
Laiss Bertola é neuropsicóloga PhD, Especialista em Adultos e Idosos - laissbertola@gmail.com
Olá, hoje eu resolvi falar um pouquinho sobre como a Neuropsicologia se insere no cenário clínico. Bom, a gente viu que a Neuropsicologia é a área da Psicologia, que trabalha com essa interface entre cérebro, cognição e comportamento. Mas, na prática, como é que isso acaba funcionando? A gente tem duas principais linhas de atuação quando a gente pensa na clínica, para a Neuropsicologia.
Uma que vai envolver a avaliação e a outra que envolve a reabilitação. Então, vamos por parte. Primeira coisa, antes de mais nada, é que a Neuropsicologia tem uma característica um pouquinho diferente das outras áreas mais clínicas da Psicologia.
Primeiro porque boa parte das pessoas que procuram os atendimentos voltados para a Neuropsicologia, não procuram de forma espontânea. É muito difícil que a gente veja por aí, as pessoas já, pelo menos boa parte da população, dizendo nossa, vou ali fazer uma avaliação neuropsicológica para saber como que está a minha memória, minhas funções executivas, minha velocidade de processamento. Ninguém pensa nisso assim.
E isso acaba gerando um pouco do que é a nossa prática. Então, a Neuropsicologia acabou surgindo muito vinculada, essa parte clínica mais vinculada, aos atendimentos de outras áreas da saúde, principalmente das áreas médicas. Então, quando as pessoas procuram um atendimento da Neuropsicologia, normalmente eles vêm encaminhado já de alguns outros setores, onde foi vista a necessidade de fazer essa avaliação de cognição de comportamento, de forma que a gente possa clarificar se esse perfil, se a forma como esse paciente se apresenta hoje, como esse indivíduo está hoje, ela corresponde a algum diagnóstico ou se ela pode ajudar na escolha de um tratamento, tanto farmacológico quanto não farmacológico, quanto na escolha de um processo de reabilitação, etc.
Então, por esse primeiro viés, a avaliação e a reabilitação, elas acabam sendo muito procuradas já com esse viés de terem passado primeiro por um atendimento de alguma outra área da saúde, especialmente atendimentos médicos, principalmente pediatria, psiquiatria, neurologia, geriatria, as áreas que estão mais envolvidas com processamento, que lidam com diagnósticos e com processos neurológicos e mentais. Por esse primeiro viés, a gente já sabe que, diferente das outras áreas, é mais difícil que alguém procure vocês com livre demanda, como acontece com a terapia, olha, eu gostaria de fazer um processo de psicoterapêutica, etc. É mais difícil que alguém vire para vocês e fale, eu gostaria de avaliar minha memória, simplesmente porque eu quero saber como eu estou, ou simplesmente porque eu acho que ela não está funcionando bem.
Geralmente, eles falam isso com outros profissionais e esses outros profissionais, então, requisitam esse processo avaliativo para a gente ter ciência se esse funcionamento é o que a gente chama de uma queixa subjetiva, então, existe a queixa, mas não existe nenhum embasamento de má funcionamento para que a gente possa constatar essa dificuldade, ou às vezes, realmente, existe já algum tipo de algum processo, alguma dificuldade cognitiva ou comportamental ali por trás. Então, a avaliação vem com esse primeiro propósito, a avaliação tem como grande propósito final fornecer um perfil, tanto cognitivo quanto comportamental, desse indivíduo. Então, esse indivíduo vai passar por um processo onde a gente vai ter algumas etapas, que eu vou falar mais para frente, umas etapas mais básicas, e depois desse processo, o que a gente tem que ter em mãos como resultado da avaliação é toda uma série de histórico desse indivíduo e, principalmente, a forma como ele funciona, tanto cognitivo como comportamentalmente, nesse momento.
A avaliação, então, dá esse tipo de produto, e a gente vai ver que ele tem outras ramificações, então, esse produto, muitas vezes, ele pode se ver para diagnóstico, por exemplo, se eu pego um paciente que, quando eu faço avaliação, se ele tiver toda uma queixa, todo um histórico de aparecimento de sintomas e de queixas, se ele tiver todas as outras informações que são necessárias, funcionais, e durante a avaliação surgir um perfil que seja compatível com as hipóteses diagnósticas que são levantadas, a gente consegue corroborar um diagnóstico junto com o médico e dizer, olha, realmente parece que é esse mesmo perfil básico, ou, às vezes, dizer, não, olha, o perfil parece outra coisa, como, por exemplo, se a gente pegar um paciente que tem queixas de memória, o início dos esquecimentos surgiu devagar, eles vêm progredindo, tem começando a prejudicar já o funcionamento diário de um idoso, e aí, quando você faz avaliação, você encontra lá a memória episódica abaixo do esperado, além de outro domínio cognitivo, e isso pode sugerir um perfil mais típico, por exemplo, de uma doença de Alzheimer. Então, esse propósito da avaliação, às vezes, acontece para alguns momentos, a pessoa já chegou com uma queixa, e aí você faz a avaliação e entende que isso remete a alguma etiologia possível para aqueles sintomas cognitivos serem relatados ou serem observados na avaliação, e isso acaba ajudando tanto para o pré-estabelecimento de um diagnóstico, quanto para pensar em prognósticos daqui pra frente, né, ou tratamentos. E é justamente aí que entra o grande ponto delicado da avaliação neuropsicológica.
Uma vez que as pessoas não procuram a gente no momento em que está tudo bem cognitivamente com elas, no momento em que elas estão no auge do seu funcionamento, ou no melhor funcionamento cognitivo que elas poderiam ter, o que acaba acontecendo é que, às vezes, a gente vai pegar essa pessoa já com algum tempo de evolução ou de presença desses sintomas que acabam incomodando, e aí a avaliação vai justamente tentar determinar se essas queixas, se esses sintomas que são relatados, eles realmente sinalizam alguma coisa ou não. Então, esse é um outro ponto, porque justamente a gente pega as pessoas depois que elas já passaram ou têm alguma manifestação de sintomas que incomodou o suficiente para elas procurarem primeiro um outro profissional, normalmente um médico, para então ser encaminhado para o nosso serviço. Outro ponto essencial da avaliação é que no final das contas, mesmo que a pessoa não ofereça um perfil, mesmo que ela não preencha bonitinho, às vezes que a gente vê que tem alguns perfis muito claros para alguns quadros, para alguns diagnósticos, eles têm um perfil cognitivo bastante esperado, nem toda pessoa que procura o nosso serviço vai ser o que a gente chama de um estudo de caso perfeito.
Nem todos eles são o exato exemplo de livro que a gente vê. Muitos casos são múltiplos, muitos casos são inespecíficos, a gente vai ter uma série de alterações cognitivas e comportamentais, mas que juntos eles não compõem ou pelo menos não lembram um único diagnóstico ou um único perfil e aquilo fica bastante confuso. Nesse ponto, o principal eixo, o principal produto que tem que sair dessa parte de atuação da Neuropsicologia na área clínica, da avaliação, é justamente fornecer esse perfil.
Mesmo que a gente não chegue em um diagnóstico cognitivo específico, o comportamental daquele paciente, é muito importante que a gente ofereça para ele a forma como ele funciona hoje. Então hoje se funciona cognitivo e comportamentalmente assim e isso reflete no seu cotidiano dessa forma. Então muitas vezes a gente vê queixas funcionais ou aspectos conturbados do funcionamento cotidiano, estão muito relacionados a alguns desempenhos abaixo ou deficitados em algumas esferas cognitivas ou comportamentais.
Clarificar esse processo, oferecer para o paciente, para os familiares, esse perfil, muitas vezes mesmo que a gente não tenha um diagnóstico muito claro, a gente certamente pode trabalhar com tratamentos e com intervenções, reabilitações, formas que favoreçam o funcionamento cotidiano dessa pessoa na vida dela, no dia a dia, com mais autonomia, com mais independência na vida dela. O segundo ponto de atuação é mais relacionado à reabilitação. Então uma vez que a gente sabe como uma pessoa funciona, se ela tem forças e fraquezas, se ela tem desempenho em determinadas esferas cognitivas que estão ok, desempenhos que sinalizam déficits ou comprometimentos, a gente tem a possibilidade de tentar trabalhar com esses déficits de forma, ou a compensar eles usando outros domínios cognitivos ou a tentar estimular eles quando é possível que eles sejam reestimulados para voltar a funcionar de uma forma melhor, ou que eles possam ser treinados dependendo de que seja a esfera, mas tudo pensando que a gente, tudo voltado com o objetivo final de deixar essa pessoa o mais independente, o mais funcional possível dentro do que é a esfera de vida dela.
Por que isso é importante? Porque é claro que em alguns momentos a gente não consegue retomar uma função cognitiva que foi perdida, por exemplo, no caso de lesão cerebral. Às vezes a função cognitiva que foi perdida a gente viu, a gente fez um post sobre plasticidade, então às vezes o nosso cérebro é plástico o suficiente, às vezes ele não é para determinadas funções, ou não é tanto quanto a energia. Então por mais que às vezes a gente queira que algumas funções elas sejam reestimuladas, que elas sejam redesenvolvidas de certa forma, nem sempre isso vai ser possível.
E como isso nem sempre é possível, a gente ainda assim pode pensar em compensar essas dificuldades com outros domínios cognitivos preservados, adotar novas estratégias, treinar algumas habilidades, isso de forma que no final a gente forneça para essa pessoa que agora possui algum tipo de limitação em alguma esfera cognitiva ou comportamental, que essa limitação ela não seja tão impactante no funcionamento diário como ela poderia. A intenção é tentar diminuir esses impactos no funcionamento do dia a dia dessa pessoa. E aí o mais interessante é que esses dois caminhos eles dialogam, tanto da avaliação quanto da reabilitação, eles avaliam, eles caminham muito juntos em algum processo, e geralmente essas pessoas que passam por um processo de avaliação, em alguns casos eles podem ser direcionados para um processo de reabilitação, às vezes a pessoa procura primeiro um processo de reabilitação, mas ela precisa ser avaliada para que o processo de reabilitação seja montado de forma individualizada e baseado mesmo em evidências de como essa pessoa funciona, geralmente protocolos muito fixos tendem a não funcionar tão bem com pacientes lesionados.
E aí todos esses dois caminhos, tanto essas duas formas de atuação mais clínica da neuropsicologia, elas servem muito para outras áreas, então às vezes as pessoas procuram com a intenção de receber um diagnóstico ou de funcionar de uma determinada, de compensar determinadas dificuldades, mas a amplitude do uso desse conhecimento da neuropsicologia para outras esferas é muito grande e tem começado a ser bastante explorado agora, o que é bastante legal.
Então as pessoas têm começado a descobrir, por exemplo, a neuropsicológica pode dizer muito de como uma criança vai aprender mesmo, qual que é o processo que ela vai fazer dentro da escola, se ela tem determinadas dificuldades, às vezes o processo mais tradicional vai funcionar bem menos para ela, então ela vai precisar de algumas adaptações para ver como é que ela funciona, às vezes no âmbito da saúde, então você entender que algumas pessoas possuem determinados tipos de déficits cognitivos ou prejuízos comportamentais, alterações comportamentais, vai mudar a sua forma de conduzir, por exemplo, o atendimento na funadiologia, na fisioterapia, até mesmo o atendimento médico de outras áreas, então esse processo da avaliação muitas vezes ele se levado para o nosso dia a dia, entender como a pessoa funciona agora, em seus aspectos cognitivos e comportamentais, ele enriquece muito como a pessoa vai se inserir em outros, como ela vai se inserir e lidar com os outros e com os outros profissionais da área da saúde, vão lidar com ela daqui pra frente.
Eu gosto muito de um exemplo de que não adianta pegar um paciente com demência de Alzheimer, que já não guarda informações recentes, é uma característica bem marcante dessa demência, não guarda informações na memória episódica, informações de fatos recentes, marcadas no tempo e no espaço, e às vezes querer que ela guarde como que são feitos determinados exercícios, por exemplo, e que ela tem que lembrar de fazer aquilo todo dia, às vezes simplesmente lidar com ela como se lidaria com outro idoso, que vai guardar essa informação para lembrar de fazer no dia a dia, não vai funcionar para esses pacientes, então ter ciência de como aquela pessoa tem funcionado naquele momento, para levar aquilo para o dia a dia dela, para a sua inserção, para a inserção da sua intervenção na área de uma saúde, que é diferente da psicologia, ela pode se beneficiar desse tipo de conhecimento, tanto na área da saúde, quanto na área da educação.
Até aspectos mais novos, mas é aí que não tem tantos aspectos que saem dessa esfera clínica, por exemplo, a aplicação da neuropsicologia num cenário mais econômico, como que as pessoas tomam decisões, o que fazem a gente escolher mais uma coisa e não outra, que aspectos mais básicos ou mais complexos de cognição, eles vão afetar a forma como a gente escolhe uma coisa em detrimento da outra, todos esses aspectos eles são importantes porque isso acabam guiando esferas importantes da nossa vida, então se você vê que uma pessoa tem uma tomada de decisão mais afetada, quão bem será que ela vai ser capaz de prever o futuro ou lidar com escolhas financeiras ou n outras coisas na vida dela em um futuro a médio e longo prazo, esses aspectos eles são todos importantes porque se a gente olhar para todos aqueles domínios cognitivos que a gente avalia e para os aspectos comportamentais, eles impactam o nosso funcionamento no dia a dia em diferentes esferas, mesmo que a gente não perceba, e aí trazer isso à tona a partir dos atendimentos da neuropsicologia clínica, da avaliação e depois pensando no processo de intervenção como a reabilitação, eles oferecem para essas pessoas e para os familiares uma leitura de como eles funcionam que tende, esse bem feito, contextualizado para o dia a dia deles, para que eles entendam como isso pode afetar, tende a ser muito benéfico para o funcionamento deles daí para frente.
Bom, então a neuropsicologia clínica ela tem essas duas grandes principais fontes de atuação, tanto da avaliação, que eu acredito que seja hoje no Brasil a área mais forte, onde a maior parte dos profissionais que escolhem atuar na área da neuropsicologia acabam fazendo um processo de avaliação e de reabilitação seria o grande processo. Outras áreas é óbvio que a gente acaba se inserindo, como por exemplo pesquisa, então todas essas informações e alguns postos curiosos que eu venho trazendo para academia são justamente essa relação entre buscar através da pesquisa e entender como se dá essa relação entre o funcionamento cerebral e esses nossos produtos cognitivos comportamentais.
Agora, uma coisa interessante é que é muito difícil a gente encontrar causalidades nesses estudos, então vocês vão ver muitos deles que onde não é possível dizer que uma coisa provoca a outra justamente porque a gente ainda não tem conhecimento suficiente e talvez ferramentas o suficientes para fazer tais afirmações, mas que dão para gente uma leitura interessante e o mais legal é que a neuropsicologia clínica, essa parte tanto da avaliação quanto da reabilitação, ela não consegue se dissociar da área da pesquisa, é uma área que o conhecimento muda muito rápido, ele cresce muito rápido, que novas informações às vezes mudam a forma da gente entender um conceito, um processo cognitivo ou outro e que de todas as formas eles estão interligados, esses conhecimentos novos de que uma coisa pode afetar a outra ou de que forma que um determinado elemento ou um determinado funcionamento cerebral ou um determinado diagnóstico, um determinado transtorno faz o seu cérebro funcionar dessa forma ou que em determinadas circunstâncias, por exemplo, de privação você vai funcionar, tem mais chances de funcionar dessa maneira
Essas leituras que a gente faz através da pesquisa, elas enriquecem muito a forma como a gente acaba olhando para o indivíduo na hora da clínica, então por exemplo, se a gente vê o post do consumo de álcool e na hora da sua entrevista, na hora da avaliação, você faz uma entrevista clínica e você levanta lá e vê que a pessoa tem um consumo, você já começa a absorver aquela informação pensando onde você vai ter um determinado tipo de, pode ser que você encontre, pode ser que você encontre um determinado tipo de alterações relacionadas ao consumo do álcool ou durante a entrevista ou anamnese, você vai perguntar se existem determinadas consequências daquele uso, justamente porque você já começou a entender como ele funciona no cérebro, então por mais que a gente ache que a pesquisa está muito longe da clínica, na neuropsicologia isso não é muito verdade, a gente tem muito conhecimento de neuropsicologia sendo produzido que são muito importantes para a clínica, como os domínios cognitivos interagem, como o déficit em um acaba simulando um déficit em outro ou parecendo um déficit clínico em outro, mas que na verdade não existe no outro, é um efeito cascata, é um efeito bola de neve, o quanto que determinados quadros que antes a gente achava que não tinham déficit cognitivo, eles podem apresentar determinados perfis e isso é importante para pensar na adaptação dessas pessoas, como em alguns quadros psiquiátricos, esses aspectos são importantes e eles evoluem muito rápido.
Então a pesquisa na área da neuropsicologia, que é uma outra área de atuação, ela dialoga muito com a parte clínica, tanto pensar em protocolos de reabilitação, técnicas que funcionam, técnicas que são senso comum, quanto com o processo de avaliação, melhores instrumentos, pioras, como os domínios se interagem, como eles se comportam em diferentes esferas, em diferentes quadros, então para a gente pensar nesse primeiro vídeo foi basicamente isso, como que vocês pensaram na neuropsicologia, indo para o consultório na área mais clínica inicial, seriam as principais formas de atuação e como que elas ocorrem, qual que é o raciocínio que tem mais ou menos por trás delas, qual que é o propósito que elas se destinam de certa forma, mas depois a gente conversa com um pouco mais de calma a respeito de cada um isolado, porque por exemplo a avaliação tem determinados preceitos, eu acho que vai ser bacana a gente conversar, porque a gente pensar em avaliação, a gente vai pensar em instrumentos, a gente vai pensar em interpretação de cores, a gente vai pensar em interpretações quantitativas e qualitativas, e para a reabilitação a gente também vai ter que pensar sempre em coisas individualizadas, em técnicas que são embasadas em evidências, em técnicas que não são, etc. Então é isso gente, esses próximos assuntos ficam para o próximo vídeo. Até mais!