Remédios antidepressivos funcionam melhor aliados a terapia psicológica. Mas como exatamente isso funciona?
Neste vídeo Laiss Bertola fala sobre o efeito dos fármacos no nosso cérebro, como isso se relaciona com a neuroplasticidade e como a terapia possui papel fundamental no processo de melhora.
É uma demanda que aparece bastante nos consultórios e nas rodas de conversa com psicólogos e aqui você verá com detalhes como esse processo funciona. É um conhecimento bem importante para termos e compartilharmos com outras pessoas.
Se tiver dúvidas, escreva para nós nos comentários! :)
Olá, bem-vindo ao Neuro Transmissão. O vídeo de hoje vai ser sobre o efeito dos antidepressivos relacionados a uma possível neuroplasticidade. A ideia desse vídeo foi da Diana Halber, a editora aqui do Psicoclub, que me mandou uma reportagem perguntando se eu podia falar um pouquinho mais sobre isso na perspectiva aqui da neurociência e da neuropsicologia.
Então esse vai ser o tema de hoje. Vamos lá? Bom, a gente sabe que os processos relacionados às alterações no humor, eles têm uma vinculação muito grande com a desregulação dos processos de neurotransmissão. De alguma forma, um pouco relacionado a quem vem antes ou depois, mas existe um processo de desregulação que faz com que os nossos neurônios acabem não comunicando, de certa forma não transmitindo informações de uma forma tão eficaz ou tão correta, nesse sentido.
Ao mesmo tempo, a gente sabe que diferentes tipos de estratégias ajudam a regular esse processo de humor. Como psicólogos, nós sabemos que é importante a psicoterapia. E o pessoal, obviamente, da psiquiatria trabalha com a questão relacionada à farmacologia, a psicofarmacologia que tem efeito direto nesse sistema de neurotransmissão.
Então, de um tempo pra cá, a gente tem alguns estudos mostrando, principalmente em modelos animais, mas também já com algum grau de evidências em modelos humanos, que os psicofármacos que são utilizados, como por exemplo os inibidores seletivos de recapitação de serotonina, eles têm algum papel no que a gente chama de neurogênese no nosso cérebro. A neurogênese que é a formação de novos neurônios, que tem tudo a ver com a questão da plasticidade, ou seja, a capacidade do nosso cérebro de se readaptar. Então, vamos por partes, ok? Bom, a primeira questão que a gente tem que pensar é onde são as regiões cerebrais que acontecem a possibilidade dessa neuroplasticidade com maior eficiência, e que estejam de alguma forma vinculadas as mudanças de alteração de humor.
Então, eu vou pegar como primeiro exemplo as regiões hipocampais, onde, por exemplo, eu tenho o giro dentiado dentro da formação hipocampal. E pra quem precisar refrescar, o hipocampo é uma região que está internamente no nosso cérebro, associada aos processos de memória episódica, que são aquelas memórias associadas a fatos, eventos que aconteceram com a gente, a nossa memória autobiográfica. Então, ele tem um funcionamento muito grande nesse tipo de processo cognitivo, e ele também faz parte da circuitaria do chamado sistema límbico, vamos dizer, que é a circuitaria que faz o processamento emocional.
Então, é o que faz parte de uma circuitaria que envolve o nosso processamento emocional. Então, se eu pensar nessa região, essa região é uma das regiões que, mesmo na vida adulta, ela mantém uma capacidade de produção de novos neurônios. A gente já sabe que em pessoas que têm, por exemplo, depressão, existe uma produção, uma taxa de produção de neurônios muito menor, hipocampos um pouco mais atrofiados, vamos dizer, pra essas pessoas.
Não necessariamente o hipocampo provocou a depressão, ou a depressão altera a taxa de produção de neurônios no hipocampo. A gente não sabe exatamente a direção, mas é possível a gente supor que seja muito mais, que alterações emocionais, alterações relacionadas ao sistema de humor, acabem também de alguma forma afetando a taxa dessa produção de neurogens através do fator neurotrófico derivado do cérebro, do EDNF, que a gente tem que também é um fator extremamente importante, que a gente já sabe que está alterado nessas pessoas. Então, o primeiro ponto é se eu pensar que essa região cerebral que fica um pouco afetada e durante uma alteração de humor mais grave, mais persistente, mais intensa, como seria na depressão, que essas pessoas têm queixos de memória, se a gente perceber, e que existe essa vinculação ao fato de que nessa região a relação de neurogênesis fica afetada, é um ponto que a gente já começa a entender a relação com o uso dos psicofármacos, que tem um papel importante de atuação repromovendo o funcionamento de neurogênese dessa região.
Se a gente for pensar, é como se o uso desses psicofármacos relacionados, por exemplo, à depressão, de alguma forma potencializasse a retomada do cérebro nesse processo de produção de novos neurônios. Obviamente, eles também estão associados ao fator de criação de dendritos, restabelecimento de novos sinapses, mas se a gente pensar só nessa região específica do hipocampo, para dar como exemplo, significa que a minha habilidade de voltar a formar novas memórias, de alterar a minha plasticidade, ela fica um pouco mais promovida. Aí entra o famoso jogo entre tipos de intervenções que funcionam principalmente com maior eficácia quando elas estão desmontadas.
Então, a gente já cansou de ter estudos provando que a taxa de generalização, de persistência e manutenção de resultados, eles são mais benéficos na psiquiatria, quando eu tenho a associação entre o uso do tratamento psiquiátrico, do uso psicofágico, dessa parte de controle, com a associação com psicoterapias que sejam baseadas em evidências e que tenham comprovações de funcionamento para esses fatores. Então, basicamente, se eu for pensar no papel da psicoterapia, fazendo aqui uma escrapulação, é que ela é uma fonte de modificação do ambiente, que de alguma forma vai ajudar não só a promover o uso desses neurônios que estão sendo agora de novo voltados a formar, como ela vai, o que a gente chama, enriquecer o ambiente dessa pessoa para que, obviamente, novas memórias sejam formadas ou resignificadas a ponto de que elas não sejam mais gatilhos para aquela alteração de humor da pessoa. Se eu for pensar um pouco mais a fundo na ideia da terapia, na questão do hipocampo, da formação de memórias autobiográficas e episódicas, a gente já viu, por exemplo, a questão dos sete erros da memória, dos sete pecados.
Então, a gente já viu a importância de eu conseguir pegar uma memória que é flexível, que é de associação rápida, que é flexível do ponto de vista de alterar o seu formato, as suas conexões e usar isso a favor de uma modificação de como a pessoa vê o ambiente ou de como o ambiente à volta dela também funciona. Quando os estudos falam de enriquecimento ambiental, muitas vezes eles estão falando realmente de um enriquecimento do próprio ambiente. Então, a prática do exercício físico, o fato de ter laços sociais bem estabelecidos, de você ter um suporte sócio-emocional que é válido.
E se eu for pensar na inserção da psicoterapia como uma coisa que enriquece o ambiente dessas pessoas que têm depressão, eu estou pensando na capacidade dessas técnicas que nós temos de promover mudanças de como o ambiente é capaz ou não de impactar essas alterações emocionais ou de promover alterações emocionais. Então, quando eu vou através da psicoterapia, eu sei que a psicoterapia vai recorrer muito à formação hipocampal, além de outras regiões, obviamente, mas vou pensar primeiro nessa questão da formação hipocampal. E ela vai permitir essas pequenas modificações, suaves aos poucos, modificações de como a pessoa começa a processar informações do meio, gerando novas informações autobiográficas sobre ela mesma e sobre o meio, sobre os eventos que ela experiencia.
Então, se eu pego uma hipocampal que está, de novo, voltando através da psicofarmacologia a ficar mais disponível a gerar novos neurônios, e eu tenho aí um ambiente que é enriquecedor do ponto de vista de como usar esses neurônios, provavelmente vou ter uma eficácia muito maior de resposta ao tratamento. Quando eu pego as outras possibilidades de entender essa interação, é óbvio que a gente sabe que, ainda assim, pegando só o exemplo do hipocampo, o hipocampo vai ter conexões com as regiões diretas da memória, como a amígdala, por exemplo, hipotálamo, e ele vai ter conexões com regiões mais complexas de associação terciária, como córtex frontal e córtex temporoparietal hospital. Então, se eu pensar que só essa mesma região ali, pensando no papel dela específico com a memória, ela já tem algo importante nessa interação.
Se eu pensar na forma como ela se conecta no cérebro, então, conectando com experiências emocionais, conectando com experiências que envolvem tomadas de decisão, que envolvem posterações de reforço, que envolvem escolhas a curto, médio e longo prazo, que fazem uma leitura do estado emocional das outras pessoas, etc., se eu consigo começar a alterar essas conexões cerebrais, promovendo aí essa plasticidade, certamente eu vou ter um efeito de pré-exposição à resposta ao tratamento, de resposta de melhora do quadro, de uma forma muito mais efetiva. Eu sei que, na verdade, boa parte de quando a gente fala dos processos de psicoterapia, a gente não tá pensando nesse mecanismo que tá acontecendo por trás. Isso é um pouco a cabeça de quem trabalha com processamento cognitivo e trabalha com essa ideia de interação cerebral pra processar o que tá acontecendo.
Então, quando a gente vê, obviamente, esses estudos dizendo que a eficácia e a persistência da resposta da melhora é muito maior quando tem tratamentos combinados, é porque basicamente eu tô dizendo que farmacologicamente, quimicamente, eu prediscuto o cérebro a voltar a ser capaz de se alterar com maior eficácia, que a gente sabe que fica reduzido no processo de depressão, por exemplo, e eu coloco uma série de variáveis ambientais que vão favorecer com que essas novas estruturas que agora, né, que essas estruturas que agora novamente são capazes de se remodelar, que elas se remodelem de uma forma benéfica. Então, eu alterando a forma como a pessoa re-experiencia situações que ela já viveu, ou como ela re-significa essas experiências, ou como ela passa a enxergar novos eventos que ela vai vivenciar e isso, obviamente, vai gerar memórias com valências emocionais diferentes, que vão construir uma noção de eu, né, de memória autobiográfica diferente pra essas pessoas, então, eu tenho um combinado, né, assim, que diz que a interação desses mecanismos é muito benéfica. Então, é óbvio que quando a gente vê estudo animal, principalmente, né, onde a gente tem um pólo bastante presente nesses estudos, né, é mais fácil controlar o ambiente do animal, eles não fazem psicoterapia, mas é mais fácil controlar se eles vão ter interação social ou não vão ter interação social durante o tratamento deles, né, na presença de quadros psiquiátricos ali nesses animais.
Só que é importante a gente pensar que isso é um modelo, obviamente, mais simplificado, mas é um modelo que permite esse tipo de extrapolação em alguns momentos, principalmente quando a gente já sabe que o cérebro humano responde de algumas formas exatamente parecido, né. Então, pessoas que têm ambientes enriquecedores, né, ambientes que promovam uma saúde mental por laços familiares, por questões de bem-estar de saúde física, pela questão de promoção da saúde mental através, né, de estratégias aí, por exemplo, da psicologia, a gente sabe que essas pessoas têm uma tendência a conseguir fazer essa dissociação do funcionamento do hipocampo, fazendo uma melhor conexão com as emoções de uma forma mais, vamos dizer, mais válida, no sentido de que ela consegue ser variável, modificável com maior facilidade, assim como com regiões que envolvem tomada de decisão, que envolvem um processamento mais complexo da nossas escolhas. Ao mesmo tempo, a gente já sabe que pessoas que não têm esse ambiente enriquecedor e que estão passando por esse processo, elas fazem o que a gente chama de um funcionamento hipocampal generalizado.
O que que seria isso? Basicamente, o hipocampo responde sempre da mesma maneira, nas mesmas situações, então é o que eu costumo falar na clínica, que é o óculos, né, se esses pacientes com depressão ou as ansiedades têm como se fosse um óculos, né. A forma de enxergar o mundo é basicamente sempre parecida em diferentes situações. Às vezes a situação não foi negativa, mas eu vou enxergar ela em algum ponto pequeno que pode ter sido minimamente negativo e ele vai virar um ponto de referência daquela situação.
Obviamente eu vou gerar uma memória negativa daquele evento, obviamente isso vai contribuir pra uma concepção de eu, pra uma concepção de como eu vejo as pessoas, etc, que também é afetado por essa capacidade. Então, quanto mais eu reduzir a minha capacidade de neurogênese ou de fazer novas sinapses de funcionamento cerebral, mais o meu, obviamente, meu leque de possibilidades cognitivas fica restrito. Então, quando a gente vai lá e promove o tratamento, a gente tá tentando fazer esses tipos de alterações.
Então, é por isso que muitas vezes a gente fala, né, que o tratamento farmacológico sozinho, ele talvez não tenha um efeito tão duradouro, assim, às vezes a retirada do medicamento faz retornar a presença dos sintomas, porque o ambiente, vamos assim dizer, ainda não foi enriquecido, a pessoa não passou a interpretar o ambiente de uma forma diferente e às vezes a química ela tá tão alterada que não adianta eu ficar tentando fazer ou que a pessoa tenha uma leitura diferente, sendo que o cérebro ainda não consegue responder espontaneamente a uma nova formulação ou com uma plasticidade um pouco melhor. Então, por isso que não é estranho a gente ver aí, como eu disse, essas questões de que o tratamento combinado muitas vezes é mais eficaz ou tem respostas de tratamento muito maiores, né. Então, nesse ponto, é uma questão super interessante a gente pensar nessa combinação da nossa atuação com o que a farmacologia faz.
Eu achei esse assunto super interessante, né, quando a Diana trouxe, porque é uma outra coisa, eu acho legal a gente entender um pouquinho desse mecanismo, da combinação das nossas atuações, pra gente começar, inclusive, a quebrar essa ideia de que meu paciente não pode ir pra psiquiatria porque ele vai ser intubido de remédio e isso não vai mudar nada na vida dele, então eu vou forçar que ele melhore com terapia, às vezes ele não vai responder na terapia, né, e aí você vai ficar ali dando um ponto de faca e o paciente não sai do lugar, porque às vezes quimicamente o cérebro dele não consegue fazer essa retomada de funcionamento que ele precisa, tá. Obviamente a gente sabe que a recíproca às vezes também é verdadeira, às vezes infelizmente tem psiquiatras que não vão mandar porque não vêem benefício, né, mas isso é uma outra coisa que a gente também precisa trabalhar, né, a gente precisa ter práticas que sejam baseadas em evidências, práticas que comprovem que elas têm um papel importante, né, na recuperação desses quadros, né, pra gente justamente dizer pra eles que é dando as mãos que pro vídeo a gente vai ter pacientes que têm respostas mais rápidas e principalmente a restauração da saúde mental com maior persistência, com maior benefício, tá. Uma outra coisa que é super legal também, como há dentro, é que algumas pessoas que começam a fazer o uso dos antidepressivos, às vezes elas têm a sensação de que a combinação delas mudou, né, não é estranho, muitas das vezes realmente promove, né, uma melhoria do funcionamento limitida.
Algumas pessoas têm a sensação de que piorou, mas boa parte das vezes a sensação da piora tá vinculada muito mais a reestabelecimento de um nível de funcionamento de humor que você tinha antes. Um exemplo bem clássico, que às vezes quando a gente tá emocionalmente, né, alterado no processo desses quadros de humor, né, de transtornos de humor, a gente tem, por exemplo, vamos pegar a ansiedade, né, a ficar em hiper alerta o tempo inteiro achando que eu tenho que processar informações, fazer coisas, etc. Quando esse nível de alerta é reduzido farmacologicamente, né, às vezes a gente não tá ressignificando aquela ideia de que calma, essa ansiedade tem um lugar, ela tem um formato, ela não necessariamente precisa fazer parte do dia a dia, né, ela é uma situação que ela entra e sai, né, na nossa vida o tempo inteiro, porque ela faz parte do nosso processamento, mas não, obviamente, pra ser constante.
As pessoas começam a ter a sensação de que elas passaram a ficar lerdas, por exemplo, ou mais lentificadas, quando na verdade isso apenas é uma reestruturação desse tipo de funcionamento cognitivo que antes tava alterado pro outro lado, né. Então, assim, na verdade, a gente tem muito mais relato na literatura de que o uso pra essas pessoas, né, contra sono de humor, que tem queixas cognitivas, o uso da medicação melhora as queixas cognitivas do que realmente causar um efeito secundário de pioras cognitivas. Então, é super interessante a gente também entender isso, justamente porque a gente tá em terapia e o paciente vai se queixar, então eu preciso também começar a compreender, né, assim, quais são os efeitos colaterais possíveis desses medicamentos pra saber se é uma queixa que faz sentido do ponto de vista de efeito colateral versus se é uma medicação que não faz efeito, não necessariamente tem aquele efeito colateral e que na verdade que a pessoa tá experimentando, né, assim, um restabelecimento de um funcionamento cerebral mais homeostásico, né.
Então, a gente precisa também ter esse tipo de entendimento pra não só virar pro paciente e falar, ah, se não tá fazendo mal, volta lá e reclama, ou se não tá fazendo mal, ou se não tá fazendo bem, né, assim, às vezes acaba de alguma forma o paciente intuindo que você concorda que ele pode interromper o tratamento farmacológico por vontade própria, sem ser, né, controlado por um médico, que não deve acontecer, a gente sabe obviamente, né, principalmente falando de farmacologia, falando de uma coisa tão delicada como o cérebro. Então, isso eu acho que são pontos legais da gente pensar nessa interação, tá. Então, eu acho que ao invés da gente criar, né, brigas, a gente realmente tem que pensar no papel do uso dessas interações quando a gente tá fazendo uma análise mais em biopsico-social, né.
Então, eu acho que esse vídeo é bem representativo disso, né, e eu espero que tenha dado pra entender um pouquinho da ideia de como vocês vão interagir do ponto de vista aí de modificação, né, cognitiva e de humor emocional, cada um aí na sua perspectiva, obviamente, e principalmente como vocês vão ter um respaldo do ponto de vista farmacológico, promovendo uma série de funcionamento, vamos assim, de cerebral um pouquinho diferenciado, fazendo com que essas pessoas retomem o que seria o normal, como vamos entender, né, de um funcionamento ali químico e de neurogênese e de funcionamento de conexão neuronal. Combinado? Qualquer dúvida, deixa aqui embaixo do vídeo pra gente poder conversar e até o próximo vídeo. Tchau, tchau!
Laiss Bertola é neuropsicóloga PhD, Especialista em Adultos e Idosos – laissbertola@gmail.com