É muito importante que você consiga diferenciar os tipos de escritas psicológicas e que tenha em mente a finalidade de cada tipo de registro.
Antes de tudo, é necessário elucidar que o prontuário, ou registro documental, é obrigatório nos atendimentos psicológicos, pois é direito da pessoa atendida acessá-lo a qualquer momento, podendo levar uma cópia se assim solicitar.
Vamos falar sobre cada registro?
1. Prontuário / Registro documental
No caso do prontuário, há o direito de acesso previsto tanto na resolução citada acima, como também na Portaria MS 1820/09, que dispõe sobre os direitos e deveres dos usuários da saúde. Tal acesso é permitido para a pessoa atendida e/ou para seus responsáveis legais, que também poderão solicitar cópia.
Devido a este direito, é necessário manter o prontuário continuamente organizado e atualizado, o que o diferencia dos registros pessoais ou anotações de sessão.
Segundo a Resolução CFP 01/09, o prontuário deve ter a seguinte estrutura:
Art. 2°. Os documentos agrupados nos registros do trabalho realizado devem contemplar:
- I – identificação do usuário/instituição;
- II – avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho;
- III – registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento do mesmo e seu acompanhamento, bem como os procedimentos técnico-científicos adotados;
- IV – registro de Encaminhamento ou Encerramento;
- V – documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psicólogo.
- VI – cópias de outros documentos produzidos pelo psicólogo para o usuário/instituição do serviço de psicologia prestado, deverão ser arquivadas, além do registro da data de emissão, finalidade e destinatário”.
Caso alguém solicite uma cópia, pode-se dizer que o prontuário, propriamente dito se refere às folhas até o item IV, não sendo necessária a oferta de materiais como formulários, desenhos e outras produções que forem consideradas como ferramentas pessoais de trabalho. Ainda, há impedimento no compartilhamento de folhas de testes psicológicos, por serem materiais privativos.
O Conselho não especifica a frequência mínima para a confecção dos registros, mas é importante que os mesmos consigam retratar a evolução da pessoa atendida de forma fidedigna e de acordo com os eventos que ocorrerem, sempre indicando a data completa com dia, mês e ano. É interessante que os registros de evolução sejam feitos sem espaço entre um e outro, de forma a evitar alterações.
No caso de atendimentos grupais, é necessário manter registros individuais de cada participante. E quando há atendimento multiprofissional, deverá ser realizado um prontuário único, devendo ser registradas as informações que puderem ser compartilhadas com os demais profissionais e resguardando material privativo, como folhas de testes.
2. Anotação de sessão
A Anotação de sessão é um recurso utilizado em algumas abordagens, por exemplo, na TCC. Trata-se de registro informal realizado geralmente durante a sessão, que serve para organizar os assuntos trazidos e auxilia no raciocínio clínico, na medida em que permite pensar em termos conceituais relacionados aos temas trazidos na sessão, para planejamento das ações futuras. Poderão ser também utilizadas em supervisão.
A anotação de sessão pode ajudar na elaboração do prontuário posteriormente, mas não apresenta nenhuma estrutura definida pelas normativas profissionais, deixando margem para a elaboração conforme indicado pela abordagem teórica.
Entretanto, não há a obrigatoriedade em compartilhar os registros de anotação de sessão com a pessoa atendida, pois se tratam de registros pessoais, ao mesmo tempo em que não há impedimento de que os profissionais compartilhem tais anotações com o usuário caso entendam ser terapeuticamente relevantes.
3. Registros pessoais
No contexto de trabalho da psicóloga(o), é possível que sejam feitos registros de cunho pessoal elaborados não necessariamente na sessão, que tem como objetivo de levar material para discussão em supervisão, para posterior registro em prontuário ou para auxilio no raciocínio clínico e planejamento dos encaminhamentos. As anotações de sessão podem ser consideradas uma forma de registro pessoal.
Estes registros também não são obrigatórios e não é necessário compartilhá-los com o usuário
4. Outros documentos
Na prática profissional da psicologia, é comum a elaboração de alguns documentos que se diferenciam de todos os registros citados, como a declaração, atestado psicológico, relatório psicológico e multiprofissional, laudo psicológico e parecer psicológico.
Estes documentos só são elaborados a partir de uma solicitação específica, não sendo interessante a elaboração de documentos sem uma finalidade específica. Os documentos psicológicos estão previstos na Resolução CFP 06/19.
5. Sigilo
Todos os registros acima mencionados são de caráter sigiloso, devendo ser garantido também a devida guarda por no mínimo 5 anos. No caso de prontuários digitais, é importantíssimo garantir que sejam feitas algumas ações de forma de segurança, tanto para o acesso como para a garantia de guarda pelo tempo determinado.
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Caroline Benigno Cardoso (CRP 06/105853)
Psicóloga especialista em Psicologia Clínica (TCC) e Neuropsicologia. Trabalha atualmente no SUS com pessoas com Deficiência Intelectual. Atuou por mais de 6 anos no CRP SP, nas áreas de orientação, fiscalização e ética. Dá aulas sobre elaboração de documentos e prontuários no contexto clínico.
